Chirurgia plastica addominale e diastasi

Il laparocele è un difetto addominale acquisito, ovvero conseguente a un'incisione chirurgica sull'addome. La localizzazione dipende ovviamente dal punto in cui è stato eseguito il precedente intervento e la manifestazione clinica è la tumefazione di forme e dimensioni variabili evidente sotto la cicatrice.
I sintomi provocati da un laparocele sono vari e dipendono dalla sede del difetto, dal suo contenuto, dalle sue dimensioni. I più frequenti sono: dolore che compare quando la tumefazione aumenta di dimensioni durante la stazione eretta, disturbi della canalizzazione intestinale, senso di disagio nel sentire gorgogliare l'intestino contenuto nel laparocele. Solo durante una visita possono essere compresi e interpretati i sintomi nel modo corretto vista l'eterogeneità delle singole situazioni.
Dato che un laparocele è di fatto un'ernia, risente degli stessi fattori che incidono nell'insorgenza e nello sviluppo di un\'ernia inguinale ad esempio. Si tratta degli aumenti di peso del paziente e della forza di gravità: considerando l'addome come un contenitore elastico, il laparocele si sviluppa quando la pressione presente al suo interno tende a vincere la resistenza del contenitore stesso. Per questo, quando è presente un punto di debolezza come una cicatrice su una precedente incisione, bastano piccoli aumenti di peso o incrementi dell'attività fisica per indurre la formazione di un laparocele.

Le tecniche ricostruttive possono variare da piccole incisioni eseguite in anestesia locale con riparazione del difetto in modo simile a quanto avviene per un'ernia inguinale, a complessi interventi in anestesia generale eseguiti con estese incisioni o in laparoscopia.
Non esiste una tecnica ricostruttiva da scegliere a priori, lo Specialista deve valutare un buon compromesso ricostruttivo sulla parete addominale, cercando di evitare che l'intestino interessato risenta della procedura, minimizzando le cicatrici, scegliendo la protesi migliore per rinforzare la parete addominale indebolita dai precedenti interventi. Tutto questo può non essere facile tecnicamente e ci possono essere problemi e complicanze rilevanti nel periodo postoperatorio.

In alcune situazioni particolarmente complesse può essere utile una terapia preparatoria all'intervento per mettere il paziente nelle condizioni migliori per affrontare lo stress chirurgico.
Posso portare ad esempio alcune delle situazioni più comuni: un calo ponderale spesso aiuta il chirurgo offrendo tessuti meno stirati e sofferenti, un miglioramento della funzione respiratoria favorisce la ventilazione polmonare nel periodo postoperatorio, una dieta con adeguata preparazione intestinale possono rendere l'intervento meno complicato, un buon controllo della glicemia con farmaci per il diabete possono ridurre le infezioni.

Solo la valutazione specialistica consente di comprendere esattamente l'entità del difetto, correlare i disturbi all'alterazione anatomica, impostare un corretto iter diagnostico che spesso comprende una TAC e varie consulenze, progettare un corretto intervento ricostruttivo.

Un'ernia è costituita da tessuto adiposo o intestinale che si fa strada attraverso normali spazi presenti nell'ambito della parete muscolare dell'addome o delle ossa del bacino. Tali spazi, presenti in tutte le persone perchè occupati da importanti strutture anatomiche, possono allargarsi e lasciar passare verso l'esterno organi e tessuti che normalmente sono contenuti nell'addome. Ne risulta una deformazione della parete addominale visibile sotto pelle.

A seconda della localizzazione del difetto si può parlare di ernia:
- inguinale (passa attraverso il canale inguinale, in cui passano i collegamenti per il testicolo o il legamento sospensore dell'utero)
- crurale (attraverso la crura dei vasi, spazio delimitato dall'osso del bacino in cui passano arteria, vena e nervo femorale)
- ombelicale ed epigastrica (difetti della linea mediana a livello dell'ombelico o sopra di esso)
- di spigelio (lateralmente ai muscoli retti dell'addome)

Nell'adulto la formazione di un'ernia è spesso manifestazione di una predisposizione congenita su cui agiscono fattori esterni che possono contribuire alla sua formazione e aumento di volume: si tratta di tutte le cause di aumento della pressione addominale: principalmente sforzi fisici, aumento di peso, gravidanze.

Nel neonato possono avere luogo ernie ugualmente localizzate, dipendenti da un difetto di sviluppo, normalmente operate in età pediatrica. In questi casi si può parlare di ernia “congenita”, contrariamente a quella “acquisita” che si sviluppo nell'età adulta.

Dato che non esiste altra terapia se non l'intervento chirurgico e che è estremamente improbabile che un'ernia guarisca da sola, ogni ernia o tumefazione di recente formazione della parete addominale è meritevole di una valutazione da parte di un Chirurgo. Obiettivo di questa valutazione è riconoscere il problema e fornire indicazioni sulla tempistica dell'eventuale intervento, se urgente o programmabile.

Gli interventi eseguibili dipendono dalla localizzazione dell'ernia, dalla sua grandezza, dalle condizioni del paziente. Nella maggior parte dei casi si può procedere a un intervento in anestesia locale, anche utilizzando piccole protesi di materiale sintetico biocompatibile, con ricovero di poche ore. Possono anche essere associati interventi estetici, per esempio addominoplastica in presenza di ernia inguinale; solo è necessario modificare la tecnica di anestesia. In situazioni più complesse è comunque dirimente il parere del chirurgo, diverso da caso a caso.

Ricorrendo spesso a interventi in anestesia locale con poche ore di permanenza in Ospedale o Clinica, modernamente si tende a programmare l'intervento per ernia nel periodo più favorevole per il lavoro o gli impegni personali, piuttosto che cercare di evitarlo rimandandolo indefinitamente nell'attesa di disturbi notevoli o portando il cinto erniario come si faceva anni addietro quando gli interventi erano più complessi.

In situazioni ordinarie la ripresa delle normali attività di relazione di base, della guida, dei lavori sedentari, avviene entro una settimana; le attività fisiche più intense o gli sport devono essere rimandati per almeno 20-30 giorni dall'intervento.

Ogni qualvolta si affrontano situazioni particolari, ovvero ernie di dimensioni notevoli, pazienti affetti da malattie di base, necessità di anestesia generale, ecc., il Chirurgo dovrà fornire adeguate spiegazioni sulla tipologia di situazione specifica.

Altre informazioni più complete sono presenti sul Modulo di Consenso Informato per intervento di ernia inguino-crurale e ombelicale-epigastrica.

Interventi ricostruttivi della parete addominale
Gli interventi ricostruttivi della parete addominale sono rivolti alla correzione dei tre "strati" che costituiscono l'addome: la muscolatura, il tessuto adiposo sottocutaneo, la pelle. Normalmente le alterazioni delle tre strutture vanno di pari passo e spesso la chirurgia è rivolta alla correzione di tre difetti in modo da poter ottenere benefici funzionali (fornire maggior resistenza, eliminare zone di debolezza, migliorare la contrazione muscolare) ed estetici (sulla lassità cutanea).

Le cause dei difetti della parete addominale
I difetti della parete addominale sono conseguenti all'aumento del "contenuto" dell'addome, in pratica dipendono dalle gravidanze o da aumento di peso con successivo notevole dimagrimento. In queste situazioni la parete dell\'addome si comporta come un contenitore che deve diventare più capiente dato l'aumento del contenuto: oltre un certo grado di distensione dei tessuti grazie alla loro capacità elastica, il contenitore si deforma in modo irreversibile, tanto che, una volta ridotto il contenuto, per tornare a una situazione simile a quella di partenza è necessario far ricorso a un intervento chirurgico.

Come correggere i difetti della parete addominale con la chirurgia
Partendo dalla profondità, l'intervento corregge la separazione dei muscoli retti dell'addome (diastasi dei retti), riduce l'entità del tessuto adiposo con liposuzione e asportazione di parti definite, riduce la pelle in esubero resa flaccida col tempo.

La via di accesso chirurgico è normalmente la cosiddetta incisione a semiluna sovrapubica, che corrisponde nient'altro che al prolungamento laterale della cicatrice del taglio cesareo.La lunghezza dell'incisione è proporzionale all'entità del difetto da correggere, può estendersi posteriormente, ma comunque è sempre nascosta nella piega cutanea coperta da un normale bikini. L'ombelico viene spostato in un altro punto della cute, ma rimane ovviamente nella posizione originaria. Alcune volte è necessario eseguire una piccola cicatrice verticale che resta poco sopra alla linea di sutura principale, questo accade quando non è possibile spostare l’ombelico quanto si desidererebbe. Un aspetto collaterale molto gradito è l'effetto lifting del pube e della radice delle cosce.

Pre e post intervento di Addominolastica
L'intevento di addominoplastica esteso a tutto l'addome non può che essere eseguito in anestesia generale, mentre interventi di entità inferiore o ritocchi possono essere eseguiti in anestesia locale. La degenza dura da 2 giorni (interventi estetici) a 6-7 giorni (pazienti obesi, chirurgia ricostruttiva), dopo l'intervento va portata una pancera per circa 2-4 settimane. Bisogna evitare sforzi fisici per 2 settimane ma si possono riprendere attività lievi o lavorative di ufficio dopo pochi giorni. Si può riprendere a fare sport dopo 4 settimane, iniziando con attività blande. Sino alla completa ripresa della deambulazione con rimozione della pancera, è consigliabile utilizzare i farmaci per la prevenzione di problemi venosi.

Rischi e controindicazioni
I rischi postoperatori sono soprattutto a carico dei liquidi che possono ristagnare nella zona operata, cioè raccolte di siero o di sangue, o problemi di irrorazione ematica del lembo cutaneo che possono ritardare la guarigione della ferita. Problemi più complessi possono insorgere in pazienti in condizioni di salute precarie per i quali sono necessarie opportune indicazioni da parte del Chirurgo.