Chirurgia plastica post bariatrica

Le persone che riescono a ottenere un dimagrimento importante, oltre agli indubbi benefici di salute, possono presentare particolari alterazioni delle pieghe cutanee legate alla perdita di elasticità della pelle ormai deformata dalla distensione indotta dall'adipe. Questa distensione avviene dapprima grazie alle fibre elastiche, poi diventa definitiva per l'aumento della quantità di pelle che rimane stabile dopo mesi e anni di sovrappeso. Con il dimagrimento il contenitore cutaneo svuotato dal suo contenuto adiposo rimane flaccido perché in esubero, soprattutto dopo cali ponderali notevoli in tempi relativamente brevi, in seguito a chirurgia dell'obesità o a diete drastiche. Le due situazioni lasciano difetti cutanei simili, differiscono solo per la presenza di eventuali cicatrici addominali per via dell'intervento bariatrico eseguito. In caso di precedente chirurgia dell’obesità il S.S.N. offre la convenzione per eseguire interventi chirurgici ricostruttivi per risolvere i sintomi derivanti dall'esubero cutaneo.

Per approcciare correttamente un intervento di chirurgia plastica ricostruttiva sul paziente dimagrito bisogna prima di tutto fare un punto della situazione: il calo di peso avviene per privazione di ingestione o assorbimento di vari alimenti, situazione che può mettere in crisi il metabolismo per carenza di aminoacidi, vitamine, ferro e altri componenti fondamentali per la cicatrizzazione. Questo è il motivo per cui si attende almeno un anno dall'intervento, l'approvazione del team che ha condotto il dimagrimento, almeno 6 mesi di stabilizzazione del peso, si eseguono accurati esami del sangue, si somministrano integratori vitaminici e aminoacidici, si reintegrano i depositi di ferro tramite terapia orale o endovenosa a cura del Medico di Famiglia. Per evitare sorprese agli esami di prericovero con il rinvio dell'intervento programmato, vanno eseguiti due mesi prima della teorica data di intervento gli esami del sangue di emocromo, sideremia, proteinemia, transferrinemia. Comunicando a mario@marioprandi.it la normalità di questi esami viene confermata la data di intervento. Poi gli esami di prericovero, elettrocardiogramma e visita anestesiologica vengono eseguiti nelle cliniche uno o due giorni prima dell’intervento stesso.

Nella valutazione preliminare vanno valutati l'entità e l'estensione dell'esubero cutaneo e i possibili segni di dermatite da sfregamento, devono essere valutati i problemi posturali causati dal peso dell'eccesso di pelle, va testata eventualmente anche tramite ecografia o TC l'integrità del piano muscolare addominale per escludere ernie sulle cicatrici dell'intervento bariatrico. Fatta questa valutazione generale si decide in accordo col paziente a quale sede dare la precedenza: normalmente si decide di affrontare per prima la sede con maggiori disturbi, le più frequenti sono addome e fianchi, l'interno delle cosce, le braccia, il seno.

Tutti gli interventi hanno il comune obiettivo di dover rimodellare il tessuto cutaneo e adiposo su un corpo divenuto più “piccolo”: spesso uso l'esempio del sarto che confeziona con la pelle un abito su misura per le nuove dimensioni corporee. Diventa facilmente intuibile quindi che per ottenere un aspetto finale gradevole sia necessario un vero e proprio body contouring con asportazioni di settori cutanei anche molto estesi, con necessità di cicatrici di lunghezza proporzionale al difetto, ben posizionate in posizioni strategiche ma non cancellabili con interventi successivi. Data la grande eterogeneità dei pazienti e dei relativi difetti cutanei, non è possibile indicare tramite questo sito la durata dell'intervento né della degenza, l'estensione delle cicatrici, la necessità di ricorrere a liposuzione accessoria o plastica di ernie, i tempi di convalescenza. Questi aspetti vanno necessariamente definiti in corso di visita specialistica.

Rispetto al passato utilizzo maggiormente la liposuzione per consentire di eseguire l'asportazione dell'adipe residuo in modo più fisiologico, rispettando la trama dei tessuti sottocutanei, con modalità che permettono di ridurre l'entità di sieromi ed emorragie, ridurre la frequenza delle trasfusioni, ridurre i tempi di degenza e i tempi di ripresa delle normali attività. Non ci si deve stupire quindi se non viene asportato un unico "pezzo" chirurgico ma un volume adiposo semiliquido più un settore di pelle separato dal suo tessuto di supporto. Con tale modalità si eseguono interventi di addominoplastica, dorsoplastica, torsoplastica, lifting cosce. Per la brachioplastica non sempre la liposuzione ricopre un ruolo significativo. La mastopessi avviene sempre con asportazione ghiandolare e cutanea mirata a sollevare il seno in modo da eliminare lo sfregamento al solco sottomammario, va considerato che tale intervento non fornisce la "terza dimensione" ovvero la proiezione mammaria ottenibile con una protesi o con l'innesto adiposo.

La convenzione S.S.N. prevede due notti di degenza dopo l’intervento chirurgico post bariatrico. I tempi di guarigione delle cicatrici sono normalmente intorno alle due settimane, quando si rimuovono i punti. La ripresa delle normali attività avviene con gradualità già quando sono ancora presenti i punti e si completa nelle prime 2-3 settimane dall'intervento, sempre indossando le apposite guaine postoperatorie. Fa eccezione la cicatrice del lifting delle cosce, che può richiedere tempi lievemente più lunghi perché situata in un punto di attrito, con sudorazione significativa.
Nelle settimane seguenti alla completa chiusura della ferita è consigliabile l'utilizzo di una pomata da applicare alla cicatrice.

È un tema delicato e sempre in evoluzione da Regione a Regione, con sviluppi anche all’interno dello stesso anno, conseguenti a decisioni organizzative e di budget sia delle Aziende Sanitarie che delle Cliniche convenzionate. Questi progetti sanitari, non dipendenti dalla mia volontà, vincolano la possibilità di svolgere i trattamenti in determinate città: Ancona, Padova, Rapallo, Bordighera sono le sedi dove ho eseguito circa 250 interventi all’anno dal 2019.

Il precedente intervento bariatrico (dimostrato con lettere di dimissione e documenti riguardanti il percorso fatto ed i controlli successivi) costituisce il dato clinico che consente di accedere all’intervento di chirurgia plastica ricostruttiva in convenzione. L’obiettivo del S.S.N. è risolvere i disturbi legati alla pendulia della pelle in eccesso, ovvero le dermatiti da sfregamento cronico, l’ingombro con impedimento nei movimenti, il disagio psicofisico e altri sintomi assimilabili. Si eseguono in convenzione S.S.N. interventi di brachioplastica, addominoplastica, dorsoplastica, lifting interno cosce, toracoplastica. 

La chirurgia plastica dei difetti dermoadiposi diventa a carico economico del paziente (esente IVA e deducibile) in queste situazioni: in assenza di una precedente chirurgia bariatrica, se gli accumuli adiposi sono minimi e non creano disturbi, per sollevamento del seno e volumizzazione con protesi o tessuto adiposo, se si deve trattare con liposuzione la parte anteriore e esterna di cosce e fianchi, se si devono correggere cicatrici di precedenti interventi per renderle esteticamente più gradevoli.

Le mie liste di attesa sono sempre rimaste inferiori ai 4-6 mesi, anche se spesso tale lista va “allungata” nell’attesa che il paziente sia in effetti pronto, con esami preliminari nella norma ed equilibrio metabolico stabilizzato. 

Dal 2024 le sedi operative per intervento chirurgico plastico ricostruttivo post bariatrico in convenzione S.S.N. sono ICLAS Villa Maria di Rapallo e ospedale Saint Charles di Bordighera. Sino a fine 2023 ho svolto interventi ad Ancona e ad Abano Terme, attività ora interrotte. Gli interventi fuori dalla convenzione S.S.N. vengono svolti in Clinica Nuova Ricerca Rimini e Villa Serena Genova, oppure in situazioni particolari nelle stesse cliniche dove si eseguono gli interventi in convenzione S.S.N.. La chirurgia post bariatrica è chirurgia plastica di tipo ricostruttivo e non prettamente estetica, quindi i trattamenti chirurgici eseguiti a carico economico dei pazienti sono esenti IVA e detraibili dalle imposte.